Covid-19: come si cura?

Fin dalle prime settimane dell’epidemia di COVID-19 la sua terapia è diventata argomento di conversazione e sui “social” il dibattito è divampato, con sostenitori di varie opzioni l’un contro l’altro armati. Si sono affrontati i sostenitori dell’idrossiclorochina con quelli degli antiretrovirali, poi è arrivato chi ha propagandato l’eparina o il tocilizumab come farmaci magici in grado di guarire i malati più gravi. Infine, è giunta la terapia con il plasma dei pazienti guariti, come in ogni film catastrofico che si rispetti, a risolvere tutti i problemi…

Le fasi della malattia

Come stanno le cose in realtà? La verità è che non c’è una sola terapia della malattia, ma nella nostra pratica degli ultimi mesi le abbiamo impiegate tutte, a seconda delle fasi e della gravità della malattia, che è molto complessa (vedi figura 1).

Cominciamo con il ricordare che nella grande maggioranza dei casi la malattia è asintomatica o con sintomi molto lievi. In questi casi non serve nessuna terapia, al massimo un po’ di paracetamolo (la comune Tachipirina) per abbassare la temperatura se c’è febbre.

Nei casi che peggiorano può comparire una polmonite, che può essere lieve o complicarsi con insufficienza respiratoria sempre più grave. Cioè una situazione nella quale i polmoni infiammati non sono in grado di ossigenare adeguatamente il sangue, fino a rendere necessario il trasferimento in terapia intensiva per assicurare una ventilazione polmonare adeguata.

La causa dell’aggravamento della malattia è una sproporzionata risposta immunitaria, che porta a un quadro di “iperinfiammazione”, dapprima del polmone e in seguito anche di molti altri organi. La cosiddetta “insufficienza multiorgano”, che può portare a morte.

Riassumendo, e semplificando al massimo, possiamo dire che nelle prime fasi della malattia da SARS-CoV-2 prevale la replicazione virale. In seguito, quando si innesca l’iperinfiammazione, non è più il virus a fare danni ma la risposta immunitaria. L’esperienza ci ha insegnato che i tentativi di bloccare la replicazione del virus con farmaci antivirali hanno un senso nelle fasi iniziali, mentre occorre sorvegliare il decorso della malattia e le alterazioni degli esami indicative del passaggio alla fase più grave, per poter intervenire precocemente con provvedimenti terapeutici idonei per cercare di “spegnere” la fase iperinfiammatoria.

FIGURA 1: Il grafico va letto da sinistra a destra e illustra la progressione della malattia dalle forme più lievi a quelle più gravi. La grafica illustra il fatto che nelle fasi iniziali e più lievi i sintomi sono causati dalla replicazione virale, mentre nei casi che evolvono verso una maggior gravità i danni sono provocati da una sindrome infiammatoria iperacuta innescata da una risposta immunitaria “esagerata”.

La sperimentazione dei farmaci

La comparsa di una malattia nuova, causata da un virus ad ampia diffusione pandemica e con potenziale esito infausto, ha posto alla comunità medica l’urgenza di trovare rapidamente farmaci efficaci.

Questo criterio è in contrasto con le normali procedure di sperimentazione, che generalmente durano anni, con trial clinici – così si chiamano le sperimentazioni farmacologiche – che hanno lo scopo non solo di trovare farmaci efficaci, ma anche e soprattutto sicuri, cioè senza effetti collaterali pericolosi. Chiaramente l’urgenza della pandemia fa sì che non tutti gli studi abbiano le caratteristiche ideali per dimostrare l’efficacia delle nuove terapie.

I tipi di studi farmacologici

In ordine crescente di credibilità dei risultati sono questi:

• Studi osservazionali. I ricercatori descrivono il risultato della somministrazione di un determinato farmaco a un gruppo di pazienti con caratteristiche simili e descrivono l’esito: quanti sono guariti, quanti sono morti, la durata del ricovero…  L’affidabilità di questi studi è molto scarsa perché manca un “gruppo di controllo”, cioè un gruppo di soggetti con caratteristiche simili, che non prendono quel farmaco.
• Studi osservazionali “controllati”. In questo caso i ricercatori descrivono il risultato nei soggetti trattati, confrontandolo con l’esito in un gruppo di soggetti che non hanno fatto quella terapia. Questi studi valgono un po’ di più, ma non molto. Sono sempre analisi retrospettive su cartelle di pazienti già dimessi. È possibile inoltre che il gruppo dei trattati e dei controlli non siano simili perché il medico che crede in una determinata terapia può averla somministrata solo ad alcuni pazienti, magari perché più gravi o con migliori prospettive di guarigione.
• Studi prospettici, randomizzati e controllati. Sono gli studi di maggiore qualità, quelli che dimostrano la vera efficacia di un farmaco. Prospettico significa che non si analizzano cartelle vecchie, ma viene progettato un trial nel quale in maniera casuale (questa è la “randomizzazione”) i pazienti verranno assegnati alla nuova terapia o al gruppo di controllo. I migliori di questi studi sono contro “placebo”, cioè tutti i pazienti assumono una pasticca uguale, senza sapere se stanno prendendo il farmaco o una sostanza inattiva. Si chiamano studi “in cieco” ed escludono la possibilità che il paziente si senta meglio per autosuggestione.

Nell’emergenza pandemica sono state tentate numerose nuove terapie, inizialmente con pochissime evidenze scientifiche, ma semplicemente per sensazioni dei clinici.

Poi, sono cominciati ad affluire i risultati di vari studi, inizialmente osservazionali e di bassa qualità, poi via via più affidabili, ma le incertezze sono ancora tante.

Nella seconda parte faremo una carrellata delle varie terapie disponibili, rimanete in contatto!

e-mail: DocPG1956@gmail.com

Twitter: @DPg1956

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